甲 方：＿＿＿＿＿＿，男，＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿村，身份证＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
乙 方：＿＿＿＿＿＿，男，＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿村，身份证＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

交通事故基本事实及双方责任：
　　*年*月*日*时*分，甲方*驾驶*车牌轿车沿某乡路由南往北行驶至某地路段时，与乙方*驾驶的电动自行车发生交通事故，*受伤，两车损坏。在交警和保险公司出面处理后，甲方联系120送乙方到*卫生院治疗，甲方积极配合交警部门的处理工作，经*县公安局交通管理大队第*号《道路交通事故认定书》认定：甲方承担事故的全部责任，乙方无责任。现乙方在医院治疗后身体痊愈，在医生许可下自愿出院。甲乙双方经充分协商，自愿达成以下协议：
　　一、甲方自愿一次性赔偿乙方各项损失 (包括医药费、电动车损失等)共计＿＿＿＿＿＿元(大写：＿＿＿＿＿＿元) 整。所涉项目费用均都在甲方机动车所购买投保的中国人保财险理赔项目之内，由甲所在保险公司一次性进行赔付，甲方不承担给付乙方任何费用。
　　二、乙方必须保证第一项所有费用相关票据、证件、病案材料等真实性，并提供原件，做好甲方保险公司理赔工作。若因乙方材料不真实，导致理赔损失、骗保行为等后果，全有乙方承担。
　　三、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方机动车所在保险公司支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出赔偿要求或提出诉讼。
　　四、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或有失公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。
　　五、 本协议自双方当事人（受委托人）签名按印后生效。
　　六、 本协议一式二份双方各存一份。……