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　　“互联网+全程慢病管理”泰安模式，针对人民群众特别是慢病患者看病难、看病贵的现实问题和签约服务不完善、用药依从性较差的现象，顺应患者对便捷高效、优质实惠医药服务的迫切需要，从医药服务供给侧着手和发力，改变以诊疗为主的单一治病方式，通过建设慢病服务中心和“两病”健康管理平台，配备数字健康服务车、智能巡诊包，研发智能健康评估系统，精准实施健康干预计划，持续提升“两病”患者用药依从性，构建了“预防、诊断、治疗、慢病管理、健康促进”五位一体的新型慢病医疗健康服务体系，全方位、全周期保障慢病人群健康，实现了慢病医疗健康管理服务水平提升、慢病人群健康指数提升和慢病医疗管理支出增幅下降的“两提升、一下降”的目标。
　　一、多平台协同，提升慢病管理服务水平
　　（一）剥出慢病业务，优化工作流程，建设慢病专门服务中心。积极探索慢病剥离、分区设置的方式，定点医疗机构、药品经营企业和医保经办机构三方联动，建设慢病服务中心。以协议方式，明确三方权力责任，再造优化药品采购、诊疗服务、申报审核、智能监管、药品配送等具体流程，极大方便了慢病患者续方、看病、拿药。目前，已在泰安市中医医院、泰安市中心医院等4家三级医院，建成慢病服务中心。
　　（二）建设互联网医院，改进支付政策，打造慢病管理和服务的“航母”。抢抓信息时代发展机遇，强化平台和杠杆管理理念，积极实施以医保智能监管平台、处方流转平台和医保结算服务延伸为主要内容的“两平台一延伸”工程，精心选择优势企业作为支点，建设互联网实体医院。居民可以在家享受互联网医院在线健康咨询、健康档案查询、慢病复诊续方、医保在线结算、药品配送到家等与线下同等水平的慢病管理服务。同时，还可实现家庭签约医生、健康管理师和护士上门服务预约。新冠肺炎疫情防控关键时刻，组织互联网医院、定点医疗机构、慢病服务中心、医保业务系统开发商、药品配送企业，研究打通医保线上支付方案，制定下发《关于新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”慢病医保服务创新工作的意见》。2月27日，首位慢病患者在微医泰山互联网医院平台完成了在线复诊、线上开方、线上医保支付等流程后，当日即收到了全省首单互联网医保支付处方药。印发《关于明确“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的通知》，首批明确9项“互联网+”医疗服务项目医保支付标准，将高血压、糖尿病、冠心病、脑梗塞等门诊慢病病种，纳入线上复诊支付范围，实行统一的报销政策，方便了参保群众。医疗保险事业处与互联网医院签订全省首份互联网医保服务协议，规范了“互联网+医保”慢病服务，为下一步推动改革向纵深发展奠定了良好基础。
　　（二）建设“两病”线上管理平台，全方位提升服务效能。针对实体医疗机构和互联网医疗机构之间数据互联互通、医疗服务一体化管理与一体化运营的需要，建设“两病”健康管理平台，分设慢病医生工作站、智能支付平台、云药房、业务接入中心等端口。通过“慢病医生工作站”端口，医生可为院内院外、线下线上患者提供一体化、一条龙的门诊诊疗、体检建档、慢病管理、分级诊疗等全流程服务，提供全维度、全生命周期的健康服务，提升工作效率，延伸医疗服务半径和空间。智能支付平台支持线下窗口和线上公众号的“医保结算”和“自费结算”功能，核心模块包括医保电子凭证的医保支付和自费支付。“线下窗口”收费模式，通过专线对接医保系统，通过泰安市医保局提供的收费终端，实现线下结算支付。线上收费模式为处方信息推送到泰山互联网医院公众号，医保结算部分由公众号负责对接医保结算系统，实现在线医保结算，自费部分由公众号直接对接支付平台，如微信、支付宝等。互联网医院根据乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站药品库存情况，统一药品配备，药房管理软件根据安全库存值，自动触发药品进货请求，集中采购并配送到各个“两病”药房药柜，由合作医疗机构人员代管。患者完成支付后，可以通过处方流转，在乡镇卫生院/街道社区卫生服务中心、村卫生室/社区卫生服务站药房取药，或由合作医药机构配送药品，保障“两病”居民用药。
　　二、全方位管理，践行“以人民健康为中心”理念
　　“互联网+全程慢病管理”泰安模式，在靶向提升慢病诊疗服务效能的同时，进一步前移服务环节，拓宽服务内容，由“治病”到“防病”，显著提高了慢病患者的健康水平，节约了患者经济负担和有限的医保资金。
　　（一）建立静态、动态两类档案，完善患者信息。一是采集慢病病种基础信息、危险因素、靶器官损害、临床并发症、禁忌症、既往用药信息、运动信息、饮食信息等相关疾病基线信息，建立静态基础档案，二是采集日常血压、血糖、心率值，定期检查产生的检查检验结果，以及运动和饮食的执行情况等，患者在管理过程中产生的数据，建立慢病随访动态档案。泰安“互联网+全程慢病管理”平台系统，支持可穿戴设备信息采集，通过配备可穿戴设备，实时上传数据，极大方便了患者血压、血糖、血脂、心率、运动、睡眠、膳食等信息采集。
　　（二）依托智能评估，确定、优化健康管理方案。根据采集到的慢病信息，开展分标、分层、分类评价，进行综合分析，评估健康状态，查找现存或潜在的健康问题或重大疾病线索，预测在未来一定时间内发生某种慢病的可能性。基于慢病评估结果，依托AI智能评估模型，筛选患者个体化管理方案，包括精细化随访方案、用药方案、运动方案、饮食方案、宣教方案等。
　　 （三）自动监控、提醒、预警，保障慢病管理和服务效能。慢病管理方案确定后，系统自动生成随访任务分配给全科医生或健康管理师和患者，定时提醒全科医生或健康管理师和患者及时随访上报。与此同时，系统会自动监控患者管理任务执行状况，对上传上报数据进行判断和分级预警，出现异常情况，及时提醒给全科医生或健康管理师。系统专门涉及绩效管理模块，通过数字化的绩效考核管理评价体系，从行为、效果、满意角度，设计合理用药行为、健康预防行为、管理行为、管理效果、诊疗质量控制、患者满意度等具体维度指标，用指标框架规范了服务行为，保证了服务效能。
　　（四）推行健康宣教、健康处方等服务，拓宽服务内容。对所管理的患者推送健康宣教内容的服务。健康管理师可以自助创建、修改宣教的内容，编辑相应的分类标签。系统会根据患者的慢病评估结果，自动将相应宣教内容推送给患者。对不方便使用移动端的患者，医生打印发送书面健康管理方案，包含患者当前病情评估结果、随访方案、用药方案、饮食建议、运动建议、宣教方案，以及根据患者体征给予的个性化建议说明，满足了部分人群个性需求。
　　（五）配备数字健康服务车和智能巡诊包，送医上门。针对偏远、贫困、交通不便等山区基层老百姓“医生进不去，群众出不来”的现实问题，积极配备数字健康服务车，搭载全自动生化分析仪、彩超、心电图机等检查检验设备，把检查和诊疗服务送到老百姓家门口，解决“弱医、少药、缺检查”的困境，同时还可实现医保支付结算，实现医疗、医保、医药三医联动，助力提升基层医疗服务能力。为家庭医生、社区医生、乡村医生等基层服务人员，配备智能巡诊包，提供智能化慢病和随访管理工具，将智能化健康服务设备整合在一起，方便家庭医生提供上门服务和健康管理服务，能够实时采集、存储慢病服务数据。通过搭建一个服务平台、一台数字健康服务车、一个智能巡诊包、一套接口平台实现数据自动上传，解决服务人员多次重复录入的难题，做好慢病患者的健康管理，做实做细基本公卫和家医签约服务，提高服务人员服务效率和无纸化管理服务，提升居民对家庭医生签约和公卫服务的获得感和满意度。
　　三、显著成效
　　（一）构建了“五位一体”慢病医疗健康服务体系。“互联网+全程慢病管理”泰安模式，以全流程慢病管理为重点，构建了“预防、诊断、治疗、慢病管理、健康促进”一体化的新型慢病医疗健康服务体系。通过打造互联互通的互联网+医疗健康服务平台，提升基层医生诊疗管理水平和“互联网+医疗健康”能力。依靠基层家庭医生签约服务团队，全方位、全周期保障了人民健康。通过数字健康服务车、智能巡诊包下基层提供查体检诊服务，利用健康体征数据分析，发现“两病”患者，并建立“两病”健康档案，对患者实施全生命周期健康管理服务，提升了患者用药依从性。
　　（二）依托互联网、大数据两项技术，提升了医生诊疗效能。“两病”健康管理平台数据，通过全民健康信息平台数据总线提供的接口，实现平台就诊和健康管理数据上传全民健康信息平台，以及从全民健康信息平台查询“两病”患者健康档案，以帮助各级医疗机构为患者提供“两病”健康管理与服务。采用统一的慢病管理辅助决策系统、处方流转系统，通过对慢病患者全生命周期管理以及统一用药管理措施，不仅可以推进“两病”管理从疾病治疗为中心向健康促进为中心转变，同时也可以跟踪“两病”药品的临床效果，对药品实施客观评价，有利于全市慢病用药的遴选和二次集中采购。
　　（三）“三师”同管，提升慢病医疗健康管理服务水平。“互联网+全程慢病管理”泰安模式下，慢病患者健康管理，实现了由人工管理向智能化管理迈进，患者建档后，随访计划、健康干预计划、健康干预结果分析，由系统软件跟进辅助，专科医师只需负责明确诊断与治疗方案，并带教、指导基层的全科医师；全科医师负责落实、执行治疗方案，进行病情日常监测和双向转诊；健康管理师则侧重于健康教育和患者的行为干预。“三师共管”，最终将促进人群健康指数提升，控制并发症的发生、降低健康危险指数，从高危到中危，再到低危专病，从而有效控制许多不必要、重复性检查检验的现象出现，从而降低慢病医疗费用支出。
　　（四）“四方”共赢，彰显泰安模式巨大价值和旺盛生命力。“互联网+全程慢病管理”泰安模式，通过互联网医疗线上线下一体化服务，实现在线诊疗、慢病续方、医保结算、药品配送、专家咨询、健康管理、就医联络等服务，方便了患者；通过建立数字医共体，慢病药品集约供应和保障，减轻了患者负担。医生通过慢病管理平台系统，实现慢病管理的签约建档、数据提取、规范化诊疗、合理用药监管、健康评估、健康监测、健康教育、随访提醒、健康促进等功能。定点医院通过双向转诊系统、远程会诊系统、区域HIS系统、互联网医院慢病复诊及处方流转系统，实现慢病的分级管理和网格化管理。政府部门充分发挥医保基金战略性购买作用，持续推进线上、线下、全流程、全领域门诊慢病管理，打通慢病管理“防、诊 、治、管、健”全流程服务闭环，增进了人民健康，降低了医保支出。

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