某县医保局进一步加强定点村卫生室医疗保险使用管理工作的意见

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某县医保局进一步加强定点村卫生室医疗保险使用管理工作的意见

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【内容提要】负责支付结算初审工作，留存好初审记录，将汇总情况报乡镇医保经办机构复审和市医疗保险事业中心，并将复审后的报销数据上传市医疗保险事业中心进行结算。

　　为进一步加强城乡居民医疗保险定点村卫生室（含社区卫生服务站，下同）普通门诊报销工作管理，规范诊疗行为，堵住监管漏洞，打击欺诈骗保行为，确保医保基金使用安全，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、xx省医保局《关于对村卫生室、社区卫生服务站医保基金使用管理问题全面排查整治的通知》要求，制定如下意见。
　　一、管理目标与要求
　　进一步健全管理制度，加强定点村卫生室支付结算审核和日常监督管理，明确责任、强化监督、提升管理质效。
　　二、重点管理内容
　　（一）是否按规定核实参保人员身份，是否发生冒名顶替骗取套取现象；
　　（二）是否按规定执行报销药品目录，是否存在将目录外药品串换为目录内药品报销情况；
　　（三）是否存在虚造假病人、假处方、假病历等骗取套取基金情况；
　　（四）是否存在当日未及时结算上传导致参保居民无法正常报销情况；
　　（五）是否存在药品违规加价、违规收费情况；
　　（六）是否存在诊断与用药不符以及增加与诊断无关的治疗药物和治疗项目情况；
　　（七）是否存在就医购药人员未在报销单据签字确认情况，以及联系方式无法使用情况；
　　（八）是否存在进销存信息系统数据与实际库存不一致情况；
　　（九）是否存在其他骗取医疗保障基金情况。
　　三、落实六项制度，强化医保管理
　　（一）实名就医制度。各定点村卫生室要做好就医购药参保人身份认证和识别，做到人证相符，严防冒用他人身份信息就医购药。参保人因年老体弱、行动不便等原因确需他人代办的，需持代办人和参保人的身份识别凭证就医，各定点村卫生室要做好信息登记备案。
　　（二）参……

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