某县医保基金使用“大排查、大整治”专项行动方案

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某县医保基金使用“大排查、大整治”专项行动方案

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【内容提要】各定点医疗机构要做好医保基金使用问题的自查自纠工作，各乡镇街道医保经办机构要做好卫生室和社区卫生服务站的实名制就医、疾病名称录入、费用审核上传、报销信息公示等工作，医疗保险事业中心要做好涉及医保基金使用的医疗行为管理、信息系统管理、医保基金结算审核等工作，医保基金稽核中心要做好对定点医疗机构的住院病历审核、电话回访等工作，基金监管科要做好此项工作的统筹协调、情况汇总、违规处理等工作。

　　为严厉打击欺诈骗取医疗保险基金行为，进一步规范定点医疗机构医保基金使用，按照上级局要求，决定在全县范围内开展定点医疗机构规范使用医保基金大排查、大整治专项行动。现将有关事项通知如下：
　　一、工作目标
　　自4月1日起，在全县定点医疗机构（包括卫生室、社区卫生服务站）开展为期1个月的规范使用医保基金使用大排查、大整治专项行动。按照定点医疗机构全覆盖原则，开展全方位排查整治，严厉打击“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，确保监管无漏洞，检查无死角，问题全整改。
　　二、排查整治重点
　　（一）涉及医保基金使用的医疗服务行为方面。定点医疗机构是否存在违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目，以及为参保人员或伙同参保人员利用其享受的医疗保障待遇通过转卖药品，接受返还现金、实物等行为。（责任单位：医疗保险事业中心、医保基金稽核中心）
　　（二）定点医疗机构信息系统管理方面。包括患者身份信息读取核验、疾病名称录入核准、费用明细上传、报销信息公示等，是否存在未向或未如实向患者出具费用单据、诊疗信息等相关资料、未按要求公示的情形。（责任单位：各乡镇街道医保经办机构、医疗保险事业中心）
　　（三）医保基金结算审核监管方面。包括医保协议签订、医疗费用明细异常信息核对、医保基金结算审核等，是否存在未按规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和耗材出入库记录等资料的情形。（责任单位：医疗保险事业中心、医保基金稽核中心）
　　（四）医保基金违法违规使用方面。严厉打击“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，包括通过留存、盗刷、冒用参保人员信息虚假就医、购药，伪……

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