| 【内容提要】二是坚持社会共治壮大监管力量。积极引入并充分发挥保险公司等第三方机构作用，用第三方的专业优势和追求经济效益动力，对冲、对抗定点机构欺诈骗保行为。继续完善医保基金社会义务监督员制度，发挥义务监督员在医保政策宣传、欺诈骗保行为发现等方面的作用，为日常监管按上“千里眼”和“顺风耳”。 |
今年以来，我局在市局坚强领导和科学部署下，围绕“加强日常监管，保障基金安全，促进有效使用”目标，以贯彻实施医保基金监管条例为抓手，针对医保基金使用过程中存在的突出问题，接续开展定点医疗机构专项治理“回头看”行动、“大排查、大整治”行动、“双随机、一公开”专项抽查和医保基金监管“利剑行动”，取得阶段性显著成果，有效遏制了医保基金使用乱象，营造了依法、规范使用医保基金的良好氛围和个格局。截至目前，辖区定点医疗机构自查自纠问题xx个，自查自纠退款xx万元；共检查定点医药机构xx家次，协议处理62家，追回违规基金xx万元，协议扣款xx万元；行政处罚3家，罚款22.36万元。简要汇报如下：
一是开展定点医疗机构专项治理“回头看”行动。在全面开展打击欺诈骗保警示教育基础上，采取鼓励群众举报、数据比对、电话回访、专班“夜查”等方式，对42家定点一级医院和民营医院的住院病人13000余人次进行了筛查，对4500余名住院病人进行了电话回访和病历审核。查出挂床住院56人，对12家违规医院进行了协议处理。
二是开展医保基金使用问题进行“大排查、大整治”行动。继续采取定点机构自查、专班检查、专家组巡查、乡镇互查、第三方检查、专班“夜查”等“六位一体”模式，重点对定点零售药店和定点医院的挂床住院、虚假住院、过度诊疗、摆放生活用品等违规行为，开展突击检查，巩固高压态势。落实“信用分级、监管分类”制度，对问题频发信用等级C级以下的定点医院，加大检查频次，扩展检查内容，开展高密度、全方位检查，有效震慑了违法行为。
三是“双随机、一公开”专项抽查。按5%的抽查率，随机抽取定点医药机构，围绕无指征住院、分解住院、挂床住院、串换项目、医保卡套现等等，危害性大、社会关注度高、老百姓反应强烈、媒体盯得紧的突出问题，开展深度检查，提高了检查效果和社会效益。目前，已联合卫健、市场监管等…… |
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