某市医保局“一核四维”提升医疗保障工作效能经验材料

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某市医保局“一核四维”提升医疗保障工作效能经验材料

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【内容提要】三是持续丰富监管方式。加大宣传力度，强化舆论宣传，营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。加大检查力度，建立稽查稽核人员库，综合运用飞行检查、夜间巡查等方式，对定点医药机构实行年度检查全覆盖。加大打击力度，深入开展“大排查、大整治、大提升”、打击欺诈骗保系列行动。

　　某市医保局自2019年成立以来，按照“一心四维”的思路，既以人民健康为核心，健全完善医保支付、基金监管、医药服务供给和医保公共服务四项机制，用医疗保障改革的生动实践，着力破解人民群众看病难、看病贵问题，取得阶段性显著成绩。
　　一、健全管用高效的医保支付机制
　　医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。**医保局在加快建立全民医保体系，做大医保基金“蛋糕”的基础上，着力健全支付机制，科学合理分蛋糕、保基本。一是完善医保付费总额控制办法。创新医保协议管理，健全医保资金使用绩效评价制度，实行“结余奖励、超支不补”，调动定点医药机构内生动力，激励主动控制医疗费用。二是丰富医保支付制度。健全适应不同人群、疾病和服务特点的多元复合式医保支付制度，定点卫生院和卫生室居民医保普通门诊按人头付费，推动分级诊疗，规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。科学确定收付费标准，积极推行单病种收付费，按病种付费的数量达到150个。试行日间手术按病种结算，首批确定27个病种作为日间手术病种。三是实施医疗扶贫扩面提标专项行动。落实困难人员缴费补贴、待遇倾斜政策，调高特殊人群报销比例，推行“居民基本医疗保险+大病保险+医疗救助+重特大疾病再救助”四重医疗保障模式，实现贫困人口住院报销“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。创新贫困人口慢病认定方式，联合乡镇卫生院和村卫生室，采取上门排查、集中检查等方式，为12589人贫困人口办理慢病。
　　二、健全严密有力的基金监管机制
　　医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，成立以来始终把维护基金安全作为首要任务。一是完善监管体系。统一待遇标准、就医管理、基金管理、经办模式和监管机制，健全了参保人员、医保医师、定点机构“三位一体”全过程监管体系。综合日常……

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